Випома - это небетаклеточная опухоль панкреатических островков Лангенгарса поджелудочной железы, которая продуцирует ВИП - вазоактивный интестинальный пептид. Данная патология вызывает развитие ахлоргидрии, гипокалиемии и синдрома водянистой диареи.
Диагноз ставится на основе анализа ВИП сыворотки. С помощью компьютерной томографии и эндоскопического УЗИ определяют локализацию новообразования. Благодаря тому, что випомы имеют чаще всего крупные размеры, они хорошо диагностируются при помощи КТ и ангиографии. Основной метод лечения заболевания - хирургическая резекция. От 50% до 75% випом злокачественного характера, они имеют большие размеры (до 7 см). В 6% случаев формирование випомы происходит как часть эндокринной множественной неоплазии.
История исследования заболевания
Впервые доктором Моррисоном и доктором Вернером в 1958 году был описан синдром водной диареи у пациента, который страдал небетаклеточной опухолью поджелудочной железы. Ранее данную патологию считали вариантом синдрома Эллисона-Золлингера, а точнее его безъязвенной атипичной формой с выраженной гипокалиемией.
Исследования, проводившиеся в дальнейшем, показали, что причиной данного заболевания является секреция ВИП - вазоактивного интестинального пептида, а не гастрита, как в случае с ульцерогенным синдромом. Именно поэтому опухоль получила название випомы.
Випома - новообразование АПУД-системы, которое продуцирует вазоактивный интестинальный полипептид в избыточном количестве. Локализация опухоли в 90% случаев - это непосредственно сама поджелудочная железа, в 10% она имеет внепанкреатическое расположение, чаще всего - в симпатическом стволе. Злокачественной опухоль оказывается в 50% случаев.
Этиология и последствия випомы
Болезнь также носит название панкреатической холеры или WDHA-синдром (по первым буквам слов в английском варианте названия: водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия).
В 70% случаев возникновения злокачественных випом часть из них уже имеет метастазы в печени на момент постановки диагноза. Клиническая картина у 20% больных может развиваться на фоне гиперплазии островковых клеток.
Избыточная секреция ВИП становится причиной выраженной экскреции электролитов, выработки поджелудочной железой и тонкой кишкой жидкости, которая в толстой кишке всасываться не успевает. Симптоматика в таком случае проявляется обильной диареей, то есть в сутки более 700 мл, а зачастую свыше 3-5 л по объему. Это становится причиной дегидратации - обезвоживания организма.
В итоге у больного снижается уровень калия, магния и бикарбонатов, что в свою очередь вызывает развитие выраженной слабости, ацидоза и судорог. В результате гипокалиемической нефропатии и дегидратации возникает азотемия. В половине случаев также проявляется а- и гипохлоргидрия, иногда отмечают гипергликемию и гиперкальциемию, которая с повышенным уровнем паратгормона никак не связана.
Патология протекает с периодами обострения и ремиссии. Уровень в крови ВИП свыше 80 пмоль/л является тревожным сигналом, который может свидетельствовать об опухолевой природе болезни.
Симптомы
Главными признаками заболевания являются:
- водянистая обильная диарея, которая носит длительный характер (объем стула натощак не меньше, чем 750- 1000 за день, а при приеме пищи - более, чем 3000 мл);
- обезвоживание;
- гипокалиемия;
- ацидоз.
У 50% больных диарея не прекращается и имеет постоянный характер. В остальных случаях ее выраженность колеблется. 25% пациентов страдали диареей дольше 5 лет до момента постановки диагноза, в 33% случаев длительность симптома составляла меньше, чем 1 год. Часто также отмечают мышечную слабость, летаргию, рвоту, тошноту, боли в животе спастического характера. У 20% больных в момент приступов диареи наблюдается гиперемия лица как при карциноидном синдроме.
Основные клинические симптомы випомы:
- Обильный водянистый стул. За сутки количество потерянной организмом жидкости может составлять от 4 до 10 л. Вместе с водой всегда теряется калий и натрий. В итоге развивается гипокалиемия и дегидратация в тяжелой форме, стремительно снижается масса тела. Диарея становится результатом секреции воды и натрия в высоких количествах в просвет кишечника непосредственно под влиянием ВИП.
- Сниженная секреция желудочных ферментов.
- Боли в животе неясной этиологии.
- Тенденция к снижению АД, в некоторых случаях бывает выраженная артериальная гипотензия;
- Приливы крови к лицу в виде приступообразной гиперемии. Данный симптом является результатом вазодилатирующего эффекта ВИП. Симптом не является постоянным и наблюдается только у четверти больных;
- Судорожный синдром. Является результатом потери магния в больших количествах из-за диареи;
- Увеличение в размерах желчного пузыря с последующим образованием в нем камней. ВИП вызывает также атонию желчного пузыря.
- Нарушение усвоения глюкозы. Симптом непостоянный, вызывается секрецией глюкагона в повышенном количестве и увеличенным распадом гликогена под влиянием ВИП.
Диагностика
Обследование проводится при наличии секреторной диареи. В анализах обнаруживается, что осмолярность стула практически равна осмолярности плазмы, данный показатель определяет также двойная сумма концентрации калия и натрия. При этом необходимо исключить другие причины, которые могли вызвать секреторную диарею (злоупотребление слабительным). Пациентам обязательно проводится измерение уровня ВИП сыворотки в течение диареи.
Повышение ВИП в значительном количестве позволяет диагностировать випому. Увеличение в умеренном количестве наблюдается при заболеваниях воспалительного характера и синдроме короткой кишки. С целью определения локализации опухоли и наличия метастазов у пациентов с повышенным уровнем ВИП проводят эндоскопическое УЗИ, артериографию и сцинтиграфию с октреотидом.
Также назначается общий анализ крови и определяются электролиты. Повышение уровня глюкозы и снижение толерантности к ней, как и гиперкальциемия, отмечается в 50% случаев.
Критерии, которые подтверждают диагноз випомы:
- диарея, продолжающаяся более 3 недель;
- суточный объем стула не менее 700 мл;
- 3-дневное голодание не понижает суточного объема стула ниже 500 мл. При голодании потеря электролитов и воды должна восполняться парентеральным введением электролитов и изотонического раствора;
- ахлоргидрия и гипохлоргидрия желудочного сока;
- повышение уровня ВИП в крови;
- обнаружение с помощью магниторезонансной или компьютерной томографии опухоли поджелудочной железы. Иногда используется сонография.
План обследования
- общий анализ крови и мочи;
- анализ кала на копрологию: копроцитограмма, объем стула за сутки;
- БАК: содержание хлора, натрия, магния, калия, кальция, глюкозы, общего белка аминотрансфераз и белковых фракций;
- ФЭГДС;
- исследование желудочной секреции;
- проба с 3-дневным голоданием;
- УЗИ- обследование брюшной полости;
- определение уровня ВИП в крови;
- КТ поджелудочной железы (компьютерная томография).
Программа лечения
В первую очередь проводят переливание электролитов и жидкостей. Для профилактики развития ацидоза необходимо восполнить бикарбонат, так как он теряется со стулом. Из-за того, что у больного отмечается значительная потеря электролитов и воды с калом, регидратация в виде непрерывных парентеральных инфузий может быть затруднительной. Диареей обычно управляет октреотид, но иногда требуется введение препарата в больших дозах. Положительный эффект от введения октреотида пролонгированного действия отмечается в дозе по 20-30 мг в/м 1 раз в 30 дней. Пациентам, которым назначен октреотид, дополнительно также прописывают панкреатические ферменты, так как эти вещества подавляют секрецию ферментов поджелудочной железы.
Если опухолевый процесс локализован, то удаление новообразования эффективно у 50% больных. Если имеется метастазирование, то резекция может принести облегчение выраженности клинических симптомов болезни. В 50-60% случаев назначение доксорубицина и стрептозоцина в комбинации может уменьшить выраженность диареи, а также и размеры образования, если наблюдается тенденция к объективному улучшению. Химиотерапия является неэффективной.
Медикаментозная терапия и предоперационная подготовка включает в себя массивное переливание электролитов и жидкости, в некоторых случаях с глюкокортикоидами. Химиотерапия в случае злокачественной випомы с метастазированием проводится на основе применения стрептозотоцина. Этот препарат вызывает ремиссию опухолевого процесса у 50% пациентов.
Эффективность хирургического лечения достигается только при радикальном удалении всей части функционирующей опухолевой ткани, что удается не всегда. В случае, если образование отсутствует, а клинико-лабораторные признаки заболевания выражены, рекомендуется проводить дистальную резекцию поджелудочной железы.
