Холелитиаз представляет собой заболевание желчного пузыря, которое характеризуется формированием в нем одного и более камней - конкрементов. В США в группу риска входят около 20% пациентов пенсионного возраста. У них находят камни в желчном пузыре, и именно холелитиаз является основной причиной нарушений во внепеченочном билиарном тракте. Болезнь может проявляться в виде колик или же протекать бессимптомно. При этом возможны такие осложнения, как билиарный панкреатит, закупорка билиарного тракта, холецистит, холангит. Их легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования, а при остром течении заболевания прибегают к холецистэктомии.
Причины холелитиаза
В группу риска входят женщины, пациенты, страдающие ожирением, пожилые люди, представители отдельных этносов, также факторами риска выступают наследственность и неправильное питание.
Желчный сладж - желчный песок - непосредственно конкременты сформированы из двух типов веществ и соответственно классифицируются как холестериновые и пигментные.
До 85% случаев заболеваний в западных странах связано с формированием камней первого типа. Выделяют как минимум три механизма их образования:
- В результате перенасыщения желчи холестерином. Холестерин не растворяется в воде, но вступая в реакцию с солями желчных кислот и лецитином, он становится водорастворимым. В результате образуются смешанные мицеллы. Высокая концентрация холестерина в желчи часто является одним из проявлений дефицита лецитина при некоторых генетических патологиях, снижении секреции солей желчных кислот или сахарного диабета.
- Избыточный холестерин осаждается в виде твердых микроскопических кристаллов. Ускорение этой иммунологической реакции может быть спровоцировано фибронектином, суглобулином, иммуноглобулином и муцином. Несколько притормаживают ее аполипопротеины A-I и A-II.
- Далее микрокристаллические образования формируются в комплексы. Как следствие избыточной концентрации холестерина в крови, сократительная способность желчного пузыря снижается. Это негативным образом сказывается на кишечной проходимости, происходит трансформация холевой кислоты дезоксихолевую.
Сладж - желчный осадок - формируется из билирубината кальция, муцина и холестериновых микрокристаллов. Группу риска составляют лица, находящиеся на полном парентеральном питании, и беременные женщины. В этих случаях в желчном пузыре часто возникают застойные явления. Часто сладжи не причиняют пациенту ощутимых неудобств и проходят, если вовремя привести в норму уровень холестерина в желчи. Если им не уделять внимание, не исключено появление колик, развитие панкреатита и формирование конкрементов в желчном пузыре и протоках.
Второй тип желчных камней - черные пигментные конкременты. Они состоят из билирубината кальция и его неорганических солей. Эти камни маленькие и твердые. Риск их образования повышается у лиц, страдающих алкоголизмом, хроническим гемолизом и в пожилом возрасте.
Коричневые пигментные камни являются мягкими и жирными, состоят из билирубината и жирных кислот (кальция пальмитата или стеарата). Они формируются в результате инфекции, паразитарной инвазии (например, печеночная двуустка в Азии) и воспаления.
Пигментные камни могут быть также коричневыми и мягкими. В их основе билирубинат кальция и стеарат или пальмитат кальция - жирных кислот. Основные причины их образования - воспалительные и инфекционные процессы, а также паразитарные инвазии.
За год желчный камень в среднем увеличивается на 1-2 мм. Если болезнь оставлять без внимания в течение нескольких лет, она может привести к специфическим нарушениям. Чаще всего камни образуются в желчном пузыре, коричневые мягкие конкременты могут развиться в протоках. При неполном удалении камней в результате холецистэктомии они также могут мигрировать в желчный поток. Мягкие камни часто формируются в результате стаза.
Симптомы заболевания
Холелитиаз коварен тем, что имеет ярко выраженные симптомы лишь в 20% случаев. Они варьируются от желчных колик до холецистита и холангита - опасного для жизни состояния. Риск летального исхода повышается при сопутствующем сахарном диабете. При миграции камней в желчный проток симптомы могут отсутствовать. Болезненные ощущения возникают при его обтурации, или закупорке. Они локализуются в правом подреберье, а при диабете и в старческом возрасте распространяться на всю брюшную полость. Также боль может ощущаться в руках или спине. Болевые ощущения носят острый и внезапный характер и могут нарастать в течение 15-60 минут и не проходить до 6 часов. Затем 30-90 минут больной испытывает тупую боль. Между такими приступами пациент чувствует себя удовлетворительно. Также наблюдаются рвота и тошнота, болезненность в правой подреберной области при пальпации. При этом лабораторные показатели могут быть в норме.
Проявления диспепсии - тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота - не обязательно говорят о нарушениях в желчном пузыре, хотя часто схожее с коликой ощущение возникает после приема жирной, тяжелой пищи. Сама по себе она не может спровоцировать желчную колику. Скорее, подобные расстройства могут говорить о нарушениях в желудочно-кишечном тракте, язвенной болезни и только в совокупности с другими факторами - о холелитиазе.
Интенсивность и частота колик не отражает тяжесть патологических изменений желчного пузыря. Колики могут возникать и при легких расстройствах. А вот болевые ощущения в сочетании с рвотой и ознобом более 6 часов почти всегда указывают на развитие панкреатита или холецистита.
Диагностика заболевания
Желчная колика - это первый признак, который может свидетельствовать о формировании камней в желчном пузыре или протоках. Лабораторные исследования, как правило, малоинформативны. Самым распространенным и эффективным методом диагностики остается УЗИ брюшной полости, которое дает возможность обнаружить камни и желчный сладж. Альтернативными техниками выступают компьютерная и магнитно-резонансная томография и холецистография. Они позволяют выявить заболевание, протекающее бессимптомно. Для обнаружения камней до 3 мм диаметре применяется эндоскопическое ультразвуковое исследование. Также в 10-15% случаев камни в желчи визуализируются на рентгенограммах и в результате обследований по другим показаниям.
Методика лечения бессимптомных желчных камней
При бессимптомном течении заболевания у 2% пациентов ежегодно отмечаются клинические проявления присутствия камней или сладжа в желчи. Несмотря на вероятность осложнений, большинство из них не решаются на оперативное удаление пораженного органа, поскольку заболевание не обязательно проявится клинически. Исключением являются больные сахарным диабетом - у них хирургическое лечение холецистолитиаза проводится по показаниям.
Лечение заболевания с клиническими проявлениями
Желчные колики, как правило, возникают спонтанно. При этом от 20% до 40% пациентов ежегодно страдают от рецидивов билиарной патологии. Осложнения развиваются в виде холецистита, панкреатита, холангита, холедохолелитиаза. Все они являются показаниями к оперативному вмешательству - холецистэктомии.
Сегодня самой эффективной и безопасной операцией по удалению желчных камней является открытая холецистэктомия в сочетании с лапаротомией. Выполненная в плановом порядке, она снижает вероятность развития осложнений и летального исхода до десятых долей процента. Выздоровление после операции происходит достаточно быстро, косметические дефекты незначительны, дискомфорт в постоперационном периоде минимален. Решение об открытой операции принимается при затрудненной визуализации желчного пузыря или при высокой возможности возникновения осложнений. Фактором риска их развития всегда выступает пожилой возраст пациента.
После удаления камней и желчных сгустков болевые приступы отступают. Также после холецистэктомии у некоторых пациентов по не изученным до конца причинам проходит непереносимость жирной пищи. В послеоперационном и реабилитационном периоде диета не требуется. Иногда на фоне мальабсорбации солей желчных кислот может временно развиться диарея.
В некоторых случаях пожилой возраст, сопутствующие системные заболевания могут выступать в качестве противопоказаний к оперативному вмешательству. Таким пациентам может быть показан курс медикаментозного лечения. Он заключается в приеме желчных кислот перорально в течение нескольких месяцев. Его цель - растворить желчные камни химическим путем. Предварительно проводят диагностические мероприятия - холесцинтиграфия и рентгенография брюшной полости. Если желчный пузырь не блокирован, а камни имеют холестериновую природу, назначается фармакологическая терапия. Некоторые специалисты и вовсе не рекомендуют выполнять инструментальные исследования, если камни в шейке протока не приводят к его закупорке.
Для растворения желчных камней часто применяется урсодиол, или урсодезоксихолевая кислота. Суточная доза составляет 8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки. Препарат принимается перорально в 2-3 приема. Основная доза принимается перед сном, что уменьшает желчную секрецию и снижает концентрацию холестерина. Небольшие конкременты растворяются быстрее. В среднем камни до 5 мм полностью исчезают за 6-месячный курс приема препарата.
Клиническая практика показывает, что более крупные камни поддаются медикаментозному лечению с меньшим успехом даже при увеличении суточной дозы препарата. В 15-20% случаев конкременты, чей диаметр не превышает 1 см, растворяются после 2 лет лечения лишь в 40% случаев. При этом в течение 5 лет у половины излечившихся возможны рецидивы. Улучшению результатов у страдающих ожирением пациентов могут способствовать низкокалорийная диета или шунтирование желудка. Альтернативой методу может служить лапароскопическая холецистэктомия. Инъекции метил-трибутилового эфира или экстракорпоральная волновая литотрипсия мало практикуются.
